Auteur Topic: Een kritische beschouwing van de aanbeveling van de Gezondheidsraad over vit. D  (gelezen 2474 keer)

ineke

  • Full Member
  • ***
  • Berichten: 132
    • Bekijk profiel
Dit is een nieuw en vrij groot artikel van de NVKC.

Beschouwing
Een kritische beschouwing van de aanbevelingen en de rationale van het Gezondheidsraad rapport
‘Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D’


F.A.J. MUSKIET1, G.E. SCHUITEMAKER2, E. van der VEER1 en J.P.M. WIELDERS3
Afdeling Laboratoriumgeneeskunde, UMC Groningen1; ORTHO Instituut, Gendringen2; Afdeling Klinische Chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort3
Correspondentie: Prof. dr. Frits A.J. Muskiet, Laboratoriumgeneeskunde, Y 2.131, kamer 083 Interne Postcode EA61, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Postbus 30.001, 9700 RB Groningen E-mail: f.a.j.muskiet@umcg.nl

In dit artikel beschouwen we de nieuwe voedingsnormen, de gewenste status en de suppletieadviezen voor vitamine D van de Gezondheidsraad (GR) d.d. 26 september 2012 als ook de onderliggende rationale. We wijzen op de veranderingen ten opzichte van de voorgaande rapporten uit 2000 en 2008 en bediscussiëren de belangrijkste verschillen met de recente vitamine D aanbevelingen van het Amerikaanse ‘Institute of Medicine’ (IOM) en de Duitse ‘Nutritional Society’. Ons commentaar is vervat in elf stellingen, waarbij we enerzijds de nadruk leggen op de beperkingen die volgen uit de keuze van de GR om uitsluitend de bothomeostase als uitgangspunt te nemen en anderzijds het gebruik van gerandomiseerd onderzoek als het nagenoeg enige criterium voor het ontwikkelen van voedingsnormen. We plaatsen vraagtekens bij de wijze waarop de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid en de supplement doseringen zijn berekend en eindigen met het advies om ten behoeve van de minimumconcentratie voor het 25-hydroxyvitamine D (25OH)D) in serum tenminste aan te sluiten bij de ?50 nmol/l, zoals aanbevolen door het Amerikaanse IOM, de Duitse Nutritional Society en de CBO consensus ‘Osteoporose en Valpreventie’. Tevens stellen we voor informatie te verschaffen over de mogelijke voordelen van een 25(OH)D concentratie van 80-150 nmol/l en hoe een dergelijke vitamine D status kan worden bereikt. In een meer holistische benadering wordt benadrukt dat de calcium homeostase beheerst wordt door meer (leefstijl)factoren dan vitamine D en calcium per se.

Verschillen met de vorige GR aanbevelingen, het IOM en de Duitse ‘Nutritional Society’

Verschillen met de GR aanbevelingen van 2000 en 2008

Verschillen met de aanbevelingen van het USA IOM van november 2010

Verschillen met de aanbevelingen in Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland van januari 2012


Onze stellingname
Stelling 1:
De ‘Evidence Based’ uitgangspunten voor de huidige voedingsnormen zijn te strikt


Stelling 2:
RCTs met afzonderlijke nutriënten houden geen rekening met interactie en kunnen derhalve een schijnzekerheid opleveren
.

Stelling 3:
Een status is een betere basis voor het inschatten van een effect dan een inname.


Stelling 4:
Er was niets op tegen om een optimale status van 75 of 80 nmol/l te adviseren
.

Stelling 5:
Aanbevelingen inzake onze voeding en leefstijl kunnen beter gebaseerd zijn op de ‘Hill criteria’.


Stelling 6:
Feitelijk zegt de GR dat iedereen in Nederland een vitamine D supplement moet nemen, zeker in de winter


Stelling 7:
Het suppletieadvies is nodeloos ingewikkeld.


Stelling 8:
Er wordt onvoldoende aangetoond dat de GR suppletieadviezen garant staan voor het behalen van de gewenste niveaus van >30 en >50 nmol/l 25(OH)D voor >97,5% van de gezonde bevolking.


Stelling 9:
Dat de moedermelk vitamine D gehaltes laag zijn zou eerder een reden moeten zijn om deze te corrigeren via suppletie dan dit als een gegeven te accepteren.


Stelling 10:
Internationaal bestaan er momenteel onaanvaardbare verschillen in de wenselijke vitamine D status.


Stelling 11:
In de Gezondheidszorg dient men bij vitamine D suppletie rekening te houden met primaire hyperparathyreoïdie en granuloma vormende ziektes.



Conclusie en slotbeschouwing
Het is vanwege de verschillende benaderingswijzen momenteel niet mogelijk om een eenduidig advies te geven omtrent de 25(OH)D beslisgrenzen. Door het ontbreken van een consensus is het tot nader orde van belang om bij iedere kwalificatie die gebaseerd is op de 25(OH)D concentratie, zoals deficiëntie, insufficiëntie, hypovitaminose, sufficiëntie en toxiciteit, te vermelden welke afkapgrenzen zijn gehanteerd. We bevelen de collega’s aan om de GR niet te volgen en de uiteindelijke keuze voor deze grenzen tenminste te laten aansluiten bij het Amerikaanse IOM, de Duitse aanbevelingen en de ‘CBO consensus osteoporose en valpreventie’. Deze aanbeveling bedraagt minimaal 50 nmol/l 25(OH)D voor alle leeftijden.


Tabel 1.
Vitamine D voedingsnormen, suppletieadvies en wenselijke status van de NL Gezondheidsraad uit 2012, vergeleken met die van het USA IOM uit 2010, die van de NL Gezondheidsraad 2000 en 2008 en die in Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland in 2012.
(a) Bij het vaststellen van de 2012 voedingsnormen is de GR alleen uitgegaan van onvoldoende blootstelling aan zonlicht.
(b) De aanbevelingen van het IOM en in Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland gaan uit van minimale zonexpositie/geen endogene synthese.
(c) Lichte huid met onvoldoende zonlichtblootstelling of donkere huid.
(d) Lichte huid met voldoende zonlichtblootstelling (onvoldoende zonlichtblootstelling is gedefinieerd als dagelijks minder dan 15 tot 30 minuten blootstelling aan hoog staande zon (tussen 11.00 en 15.00 uur) met hoofd en handen ontbloot bij alledaagse activiteiten. Voor kinderen en volwassenen van 4-50 jaar (vrouwen) en 70 jaar (mannen) geldt dat zij bij voldoende buitenkomen ongeveer twee derde van hun behoefte uit blootstelling van de huid aan zonlicht verkrijgen en ongeveer een derde via de voeding, gemiddeld over het hele jaar. Bij het blootstellen aan zonlicht is het van groot belang de aanbevelingen van de KWF Kankerbestrijding op te volgen, waarin wordt afgeraden om kinderen onbeschermd aan een hoog staande zon bloot te stellen, vanwege de kwetsbare kinderhuid en het risico op huidkanker).
(e) European Food Safety Authority. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D, EFSA Journal 2012;10:2813-2858.
(f) Zonder zonlichtblootstelling en/of donkere huidskleur en/of vrouwen die een sluier dragen.
(g) Bij voldoende zonlichtblootstelling en lichte huidskleur.
(h) AI voor 0-1 jaar en RDA voor >1 jaar.
(i) 0 t/m 5 maanden / 6 t/m 11 maanden.
(j) 4 t/m 10 jaar / 11 t/m 49 jaar
(k) 4 t/m 8 jaar / 9 t/m 49 jaar
ADH/RDA: aanbevolen dagelijkse hoeveelheid/recommended dietary allowance; AI: adequate inname (adequate intake); AB/UL: aanvaardbare bovengrens/tolerable upper intake level; 25(OH)D: 25-hydroxyvitamine D

Figuur 1.
Relaties tussen inname, status en gezondheid die volgens de EURRECA (EURopean micronutrient RECommendations Aligned) relevant zijn voor het afleiden van voedingsnormen. Weergegeven zijn de relaties tussen: 1) inname en gezondheid; 2, inname en status en 3) status en gezondheid. Overgenomen met toestemming van (51).

Tabel 2.
De ‘Hill’ (10) criteria voor causaliteit
Strength of association
Consistency (repeated observation)
Specificity (one agent, one result)
Temporality (exposure precedes effect)
Biological gradient (dose-reponse relation)
Plausibility (e.g. mechanisms)
Coherency (no serious conflict with the generally known facts of the natural history and biology of the disease)
Experimental verification (randomized, controlled trial)
Analogy with other causal relationships

Figuur 2.
Vitamine D suppletie stroomschema zoals opgesteld door het Vitamine Informatie Bureau (VIB) en het Voedingcentrum (74) op basis van het 2012 GR-advies.

Tabel 3.
Wenselijke vitamine D status zoals aanbevolen door diverse instanties en vooraanstaande vitamine D wetenschappers


Tabel 4.
Granuloma vormende ziektes waarbij ongereguleerde synthese van 1,25(OH)2D kan optreden met bijbehorende hypercalcemie en hypercalcurie (92).

Figuur 3.
Licht gemodificeerde 25(OH)D afkapgrenzen van Zittermann (96).
Een 25(OH)D tussen 80 en 150 nmol/l kan beschouwd worden als optimaal (zie tekst).



Tenslotte willen we nogmaals wijzen op de complexiteit van de calcium homeostase die niet slechts beheerst wordt door de vitamine D of de calcium inname, maar eveneens door andere (leefstijl) factoren.
Deze (modificeerbare) factoren, waaraan doorgaans weinig aandacht wordt besteed, zijn:
beweging, de consumptie van voldoende groente en fruit (urine pH, Mg2+ en K+ inname), de Na+-consumptie, de vitamine K status (vooral vitamine K2), de consumptie van antimetabolieten die de calciumhuishouding negatief beïnvloeden (o.a. fytaat, oxaalzuur), de fosfaathuishouding en het drinken van voldoende water (60, 61).


Het gehele artikel met tabellen en figuren:
https://www.nvkc.nl/publicaties/documents/2013_169186.pdf




jumce

  • Jr. Member
  • **
  • Berichten: 73
    • Bekijk profiel
Re: Een kritische beschouwing van de aanbeveling van de Gezondheidsraad over vit. D
« Reactie #1 Gepost op: 15 augustus 2013, 01:31:42 01:31 »
 :okee:

Uitstekend artikel dat tevens het eerdere impotente geklungel van de Gezondheids Raad behoorlijk te kijk zet.

Dick.

Wortel

  • Administrator
  • Hero Member
  • *****
  • Berichten: 712
    • Bekijk profiel
Re: Een kritische beschouwing van de aanbeveling van de Gezondheidsraad over vit. D
« Reactie #2 Gepost op: 15 augustus 2013, 06:24:39 06:24 »
Dat is een uitstekend advies!

WouterB

  • Newbie
  • *
  • Berichten: 29
    • Bekijk profiel
Re: Een kritische beschouwing van de aanbeveling van de Gezondheidsraad over vit. D
« Reactie #3 Gepost op: 17 augustus 2013, 22:48:04 22:48 »
Zeker :iagree:

Gelukkig dat men verder komt in deze complexe materie. Met name de verwijzing naar ´tabel 4´ is een zeer belangrijke erkenning en bevestiging in die problematiek bij dergelijke specifieke gevallen!

Sinds vanavond doet de link het trouwens niet meer. iemand enig idee?

Is het trouwens niet een aanbeveling aan de GZ i.p.v. een aanbeveling van de GZ?


Groetjes, Wouter
« Laatst bewerkt op: 18 augustus 2013, 00:03:50 00:03 door WouterB »

ineke

  • Full Member
  • ***
  • Berichten: 132
    • Bekijk profiel
Re: Een kritische beschouwing van de aanbeveling van de Gezondheidsraad over vit. D
« Reactie #4 Gepost op: 18 augustus 2013, 11:00:54 11:00 »

Sinds vanavond doet de link het trouwens niet meer. iemand enig idee?

Link werkt weer.



Is het trouwens niet een aanbeveling aan de GZ i.p.v. een aanbeveling van de GZ?
Maar het gaat toch om de INHOUD van het artikel  :fluiten:

Btw, onderstaand is het onderwerp van genoemd artikel, en er staan dus geen aanbeveling AAN maar:
Gezondheidsraad RAPPORT.

Een kritische beschouwing van de aanbevelingen en de rationale
van het Gezondheidsraad rapport ‘Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D’






« Laatst bewerkt op: 18 augustus 2013, 11:40:58 11:40 door ineke »